Шистоматоз мочевого пузыря

Симптомы и признаки шистосомоза

Клинические проявления шистосомоза являются своеобразной реакцией человеческого организма на попадание яиц гельминта.

К ранним клиническим признакам шистосомоза можно отнести появление кожного зуда, локальной эритемы и папулезных высыпаний. Миграция личинок гельминта сопровождается появление специфической клинической симптоматики в виде кашля с отделением густой мокроты, увеличения печени и селезенки, а также лимфаденопатией. В периоде полового созревания взрослых особей гельминтов, а также в фазе яйцекладки отмечается формирование хронических воспалительных реакций, проявляющихся хроническим колитом, эмболией вен легких и печени, псевдоэлефантиазом половых органов, облитерирующим эндоартериитом, миокардитом.

Формирование острой клинической симптоматики при шистосомозе наблюдается спустя 5-8 суток после попадания в организм яиц гельминтов. Местная кожная воспалительная реакция, обусловленная внедрением яиц через кожные покровы, заключается в развитии локального аллергического процесса по типу крапивницы. Типичными жалобами пациентов, страдающих активной формой шистосомоза, является недомогание, не выраженная головная боль, озноб, артралгия и миалгия. Продолжительность острого периода шистосомоза составляет в среднем 6-8 недель, после чего наступает развитие латентной стадии, протекающей до трех месяцев.

Кишечная форма шистосомоза проявляется абдоминальным болевым синдромом, диареей и появлением примесей в кале пациента. При длительном течении у пациента формируются клинические маркеры цирроза печени, проявляющиеся асцитом, портальной и биллиарной гипертензией, гепатоспленомегалией.

Классическим клиническим маркером урогенитального шистосомоза является обнаружение гематурии, с последующим развитием фиброза мочевого пузыря.

После присоединения вторичной бактериальной инфекции отмечается появление симптомов цистита в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Проявлением стриктуры мочеточника является появление ноющих болей в поясничной области, а в некоторых ситуациях и классического варианта почечной колики, развитие которых обусловлено сужением мочеточника и закупоркой его просвета слизисто-гнойным отделяемым, а также кровью.

Шистосомоз мочевого пузыря является фоновым заболеванием для последующего развития злокачественной опухоли мочевого пузыря, что более характерно для мужской половины населения. Урогенитальный шистосомоз у женщин может выступать в роли провокатора вагинального кровотечения, диспареунии и дисменореи, образования узлов на наружных половых губах, кольпитов, полипов слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Длительное хроническое течение урогенитального шистосомоза может даже стать причиной развития бесплодия.

Постоянными жалобами пациентов, страдающих шистосомозом, является слабость, снижение аппетита, быстрая утомляемость, расстройства сна, головная боль.

Симптомы гельминтоза

Мочеполовой шистосомоз начинает проявлять себя приблизительно через 2,5–3 месяца после внедрения личинок. Однако первые симптомы становятся ощутимы ещё во время инкубационного периода.

Среди них:

• колющая боль при проникновении церкария под кожу;
• чешущиеся дерматиты;
• уртикарные высыпания;
• анорексия;
• усиленное потоотделение по ночам;
• боли в конечностях;
• головная боль;
• увеличение селезёнки и печени;
• эозинофилия;
• лейкоцитоз.

Интенсивность симптомов зависит от количества гельминтов и чувствительности заражённого.

Следующая группа симптомов мочеполового шистосомоза проявляет себя с началом откладывания шистосомами яиц:

• учащённое мочеиспускание;
• капельки крови в моче под конец мочеиспускания;
• лихорадка.

После закрепления яиц в тканях поражённого органа шистосомоз переходит в свою последнюю стадию. Вокруг каждого яйца появляется так называемый шистосомозный бугорок, развиваются микроабсцессы, начинается видоизменение тканей хозяина. Нередко гельминтоз осложняется вторичной инфекцией, провоцирующей пиелонефрит.

На этой стадии симптомы шистосоматоза представлены:

• болями в уретре при мочеиспускании;
• болями внизу живота;
• мигренями;
• болезненностью мышц;
• каплями крови в моче;
• повышенной утомляемостью;
• вялостью;
• устойчивым повышением температуры тела;
• потерей веса;
• поражением семенных пузырьков;
• проктитом;
• эпидидимитом.

В редких случаях течение болезни осложняется гепатитами, колитами и даже псефдоэлефантиазом половых органов.

Ориентируясь на возникающие при заболевании симптомы, паразитология выделяет четыре формы мочеполового шистосомоза:

1. Лёгкая форма — протекает практически бессимптомно, больные не теряют трудоспособности.
2. Среднетяжёлая форма — ярко выраженная дизурия (нарушения мочеиспускания), происходит развитие анемии, увеличиваются селезёнка и печень.
3. Тяжёлая форма — развивается хронический цистит, расстройства выделительной системы причиняют огромный дискомфорт, в моче всегда заметна кровь, усиливается анемия, заражённые теряют работоспособность.
4. Очень тяжёлая форма — всегда присутствует кахексия, может осложняться вторичной инфекцией, кровотечениями пищевода, пиелонефритом, пионефрозом и даже циррозом печени. Лечение не всегда эффективно, высока вероятность смерти больного.

При этом интенсивность инвазии зависит от возраста: у детей она с каждым годом усиливается вплоть до 10–15 лет, затем резко ослабевает. Следовательно, именно у детей проявляются самые серьёзные симптомы.

Примечания

3. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа.. — Москва: «МЕДпресс-информ», 2013. — С. 57. — 631 с.
4. Lambertucci JR. Acute schistosomiasis: clinical, diagnostic and therapeutic features. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1993; 35: 399—404.
5. Rocha MO, Pedroso ER, Lambertucci JR, et al. Gastro-intestinal manifestations of the initial phase of schistosomiasis mansoni. Ann Trop Med Parasitol 1995; 89: 271—278.
6. Poggensee G, Feldmeier H. Female genital schistosomiasis: fact and hypotheses. Acta Trop 2001; 79: 193—210.
7. Feldmeier H, Leutscher P, Poggensee G, Harms G. Male genital schistosomiasis and haemospermia. Trop Med Int Health 1999; 4: 791—793.
8. King CH, Dickman K, Tisch DJ. Regauging the cost of chronic helminthic infection: meta-analysis of disability-related outcomes in endemic schistosomiasis. Lancet 2005; 365: 1561—1569.
9. Lambertucci RL. Schistosoma mansoni: pathological and clinical aspects. In: Jordan P, Webbe G, Sturrock FS, eds. Human schistosomiasis. Wallingford: CAB International, 1993: 195—235.
10. Rabello A. Diagnosing schistosomiasis. Mem Inst Oswaldo Cruz 1997; 92: 669—676.
11. WHO Expert Committee. Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. Technical report series. Geneva: World Health Organisation, 2002.
13. WHO. Report of the WHO informal consultation on the use of praziquantel during pregnancy/lactation and albendazole/mebendazole in children under 24 months (WHO/CDS/CPE/PVC/2002.4). Geneva: World Health Organization, 2002.
14. Bottieau E, Clerinx J, De Vega MR, et al. Imported Katayama fever: clinical and biological features at presentation and during treatment. J Infect 2006; 52: 339—345.
15. Fenwick A, Savioli L, Engels D, Robert BN, Todd MH. Drugs for the control of parasitic diseases: current status and development in schistosomiasis. Trends Parasitol 2003; 19: 509—515.

Диагностика

Изучение анамнеза и первичный осмотр терапевта наталкивает на мысль о наличии у человека паразитарной инфекции. Непосредственно в постановке диагноза участвуют инфекционист, уролог и гастроэнтеролог. Это необходимо для того, чтобы дифференцировать мочеполовой шистосомоз от мочекаменной болезни, а кишечный — от дизентерии, тифа и рака толстой кишки. Весьма информативным симптомом является церкарийный дерматит.

Лабораторная диагностика шистосомоза предполагает микроскопическое изучение крови, мочи и кала. Общий и биохимический анализ крови определяет тяжесть воспалительных процессов и степень отклонения биологических показателей. Это позволяет понять, какие именно внутренние органы подвержены действию паразита, и спрогнозировать течение инфекции. К примеру, чрезмерно высокий уровень соотношения печеночных трансаминаз АЛТ/АСТ может указывать на фиброз и жировую дистрофию печени, тогда как резкое увеличение концентрации одной аминотрансферазы АСТ говорит о нарушении сердечной деятельности.

Анализ мочи также выявляет некоторые патологические изменения в организме человека. Кроме того, в ней могут быть обнаружены яйца шистосомы, которые выделяются наиболее интенсивно в период с 10:00 до 14:00. Копроовоскопия также позволяет выявить гельминтов с помощью различных специальных диагностических методов — исследование мазка, тест Като–Кац, осаждение после разведения фекалий и др.

Обязательно проведение инструментального обследования, которое позволяет установить деструктивные изменения в организме человека: рубцевание, полипы, кисты, онкологические опухоли и др. В большинстве случаев удается ограничиться УЗИ и рентгеном, но иногда необходимо применение КТ или МРТ. Наиболее информативным методом визуализации является цистоскопия и колоноскопия — эндоскопическое исследование мочеполовой и кишечной системы соответственно. На основе проведенной комплексной диагностики определяется характер и степень повреждения внутренних органов, а также выбираются основные терапевтические направления.

Патогенез

Механизм передачи шистосомоза происходит, когда люди контактируют с насыщенной паразитами водой. Личинки возбудителя, которые выделяются брюхоногими моллюсками, проникают в организм через кожу.

Основа патогенеза, то есть развития заболевания, — это токсико-аллергическая реакция. Ее вызывают секреты желез, которые выделяются при проникновении возбудителя, продукты их жизнедеятельности, а позже распада гельминтов. В тех местах эпидермиса, где внедрились церкарии, начинают появляться отеки, также происходит лизис клеток эпидермиса. Когда личинки двигаются по коже, в ней вырабатываются инфильтраты из лимфоцитов и лейкоцитов.

В организме пресноводного моллюска яйца шистосом живут до тех пор, пока не перейдут в стадию церкариев, которые и проникают в человеческий организм через кожу. В эпидермисе человека они быстро созревают и перерастают в шистосомулы. Последние проникают в периферические вены и уже там превращаются в половозрелые особи.

Полноценные особи паразита направляются в место своего постоянного обитания – в геморроидальные и мезентериальные вены, в вены таза и в стенки толстой кишки. В этих частях организма женские особи паразита откладывают яйца. В процессе этого повреждаются ткани. Некоторая часть яиц возбудителя шистосомоза выходит из организма с калом и мочой, чтобы начать новый инвазивный путь, но уже с другим существом.

Период заразительности. Животные и люди, в организмы которых проникли паразиты, начинают выделять яйца через 40-60 дней после заражения. А с момента появление первых признаков заболевания до первого выделения яиц проходит от 1 до 2 недель. Не прекращается этот процесс 1-2 года. Что же касается зараженных моллюсков, то до выхода из организма церкарии обитают в нем примерно 4-5 недель.

Яйцо шистосомы

Природная восприимчивость людей достаточно высокая, то есть, если человек находится, например, в зараженной воде, то много шансов, что яйца паразита таки проникнут в его кожу. Даже если человек уже болел бильгарциозом, все равно есть риск, заразится повторно. На этих паразитов иммунитет не вырабатывается.

Патологическая анатомия. Самый распространенный тип этого заболевания – бильгарциоз, то есть поражение мочевого пузыря. На ранних стадиях в верхних слоях слизистой оболочки пузыря образуется воспаление, может возникнуть кровоизлияние, шелушится эпителиальный покров. Позже паразит поражает более глубокие слои оболочки. Вокруг его яиц развиваются лейкоцитарные инфильтраты, размерами во всю толщину оболочки. Из-за этого образуются язвы.

Со временем вокруг яиц образуется грануляционная ткань, которая состоит из большого количества эпителиоидных клеток. Так формируется шистосомная гранулема. Процесс становится хроническим и в результате – начинает развиваться деформация и склероз стенки мочевого пузыря. Если паразиты проникают в вены таза, у мужчин начинают образовываться очаги поражения в придатках яичка и в предстательной железе. Из-за плохого заживления язв, в мочевом пузыре может развиться рак.

При кишечном типе заболевания происходят такие же воспалительные изменения, только в толстой кишке. Обычно завершением этих процессов является склероз стенок кишки. Известны случаи, когда шистосомоз провоцировал воспаление аппендикса и вызывал аппендицит.

Жизненный цикл шистосом

Также паразиты могут распространиться в легкие, печень, головной мозг. Там, где они внедряются, образовываются инфильтраты, формируются гранулемы, развивается склероз.

Жизненный цикл шистосом

1. Яйца паразита с человеческими фекалиями и мочой попадают в пресную воду.
2. В пресной воде эти яйца переходят в фазу мирацидиев.
3. Мирацидии паразитируют в панцирях улиток и развиваются до фазы спороцисты (вторая стадия развития личинки), а затем до стадии церкарии.
4. Церкарии выходят из улитки и попадают в воду, где обитают до того, пока не вступят в контакт с кожей человека.
5. После проникновения внутрь организма развиваются до стадии взрослой особи, способной к размножению.

Шистосомоз является хроническим заболеванием. Начальная острая фаза может наступить через несколько недель после заражения, а первые симптомы могут появиться только спустя месяц.

Шистосомоз может привести к образованию гранулемы и даже фиброзных рубцов. В некоторых случаях иммунная система не реагирует на попадание в организм паразита, в следствии чего черви могут жить в течение многих лет в крови без каких-либо существенных признаков.

Этиология и эпидемиология

Возбудителями болезни являются трематоды семейства Schistosomatidae.

Промежуточные хозяева этих трематод — пресноводные брюхоногие моллюски, окончательный хозяин — человек, млекопитающие животные и птицы. S. mansoni проходит личиночную стадию в улитках из рода Biomphalaria, обитающих в Африке, на Аравийском п-ве и в Южной Америке. S. haematobium в качестве промежуточного хозяина использует улиток рода Bulinus, распространённых в пресных водоёмах Африки и Аравийского п-ва. Личинки S. japonicum паразитируют в улитках рода Oncomelania в Китае, на Филиппинах и в Индонезии. При попадании яиц шистосоматид в воду из них выходят мирацидии, которые проникают в ткани моллюска, где происходит их дальнейшее развитие. Из моллюсков выходят свободноживущие церкарии, внедряющиеся в кожу человека, животных или птиц. Шистосоматиды, для которых окончательными хозяевами являются животные или птицы, в коже человека гибнут, вызывая наряду с первичным дерматитом системное поражение организма (церкариоз). Шистосоматиды рода Schistosoma, паразитирующие в людях, в результате активного движения и лизиса тканей проникают в сосудистое русло и мигрируют в венозные сплетения ЖКТ или мочевого пузыря, где самки начинают откладывать яйца.

Во всем мире инфицировано более 207 миллионов человек, а риску инфицирования в 74 эндемичных странах подвергается, по оценкам ВОЗ, 700 миллионов человек, имеющих контакт с заражённой паразитами водой во время сельскохозяйственной деятельности, домашней работы или купания. По оценке ВОЗ от шистосомоза ежегодно умирает от 20 до 200 тысяч человек.

Большинство заболевающих проживает в бедных районах развивающихся стран при отсутствии доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии. Шистосомоз поражает в основном людей, занимающихся сельским хозяйством и рыболовством. Женщины, использующие в домашней работе заражённую паразитами воду, например для стирки белья, также подвергаются риску. Особо уязвимы перед инфекцией дети из-за их привычек, связанных с гигиеной и играми. Во многих районах инфицирована значительная часть детей школьного возраста.

На северо-востоке Бразилии и в Африке передвижения беженцев и миграция населения в городские районы способствуют проникновению болезни в новые районы. Рост численности населения и, соответственно, потребностей в энергии и воде часто приводит к таким схемам развития и изменениям в окружающей среде, которые также способствуют передаче инфекции.

По мере развития экотуризма и поездок в «неизбитые места» всё большее число туристов заражается шистосомозом, иногда в форме тяжёлой острой инфекции и с развитием необычных симптомов, включая паралич.

Как заразиться шистосомозом

Данная болезнь широко распространяется в Латинской Америке, Юго-Восточной Азии, Африке и других тропических и субтропических районах. В бедных городах и поселениях, где жители не приучены соблюдать гигиенические нормы и употребляют загрязнённую воду, случаются целые вспышки шистосомоза, т. к. у них отсутствуют государственные органы, следящие за качеством водоёмной воды.

Заразиться шистосомозом можно при следующих обстоятельствах:

• Купании или мытье ног в зараженном водоёме.
• Употреблении продуктов, контактирующих с загрязнённой водой.
• Питье воды, не прошедшей обработку кипячением.

В результате, паразит проникает через кожный покров, прямо в сосуды, а затем мигрирует по всем структурам, лимфатическим жидкостям и внутренним органам, царапая их и вызывая сбои в работе организма. Тогда у человека может возникнуть закупорка сосудов, венозные кисты, опухоли, онкологические заболевания, фиброзы, кишечная недееспособность. В зависимости от пола заражённого, может появиться бесплодие, импотенция или простатит, т. к. паразиты поражают и органы, отвечающие за размножение человека.

Клиническая картина

Мочеполовой шистосомоз. Аллергический дерматит, связанный с внедрением церкариев при мочеполовом шистосомозе наблюдается редко. 

Через 3—12 нед после заражения у некоторых инвазированных лиц развивается острый шистосомоз, проявляющийся высокой лихорадкой, ознобами, потами, головной болью, болями в спине и конечностях. Возможны появление уртикарной сыпи, увеличение селезенки и печени. Характерны выраженная эозинофилия и лейкоцитоз в крови. 

Наиболее ранним и типичным симптомом хронической фазы болезни является терминальная гематурия. Отмечаются боли над лобком и в промежности, возможны рецидивы лихорадки, токсико-аллергических реакций, похудание. При цистоскопии обнаруживают беловато-желтые гранулемы, инфильтраты, эрозии, язвы, «песчаные пятна» — просвечивающие сквозь слизистую оболочку обызвествленные яйца шистосом. Наиболее частые осложнения — пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефроз, поражение предстательной железы. В поздние сроки возможно развитие легочного сердца. 

При кишечном шистосомозе внедрение личинок сопровождается дерматитом, лихорадкой. Острый шистосомоз развивается в течение первых 3 мес после заражения. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, тошнотой, рвотой, болями в животе, частым жидким стулом, иногда с примесью крови, снижением массы тела. В крови, так же как и при мочеполовом шистосомозе, — лейкоцитоз, эозинофилия. 

В хронической стадии преобладают симптомы дистального колита. Отмечают ноющие боли по ходу толстой кишки, понос или запор, возможно их чередование. При обострениях стул частый, дизентериеподобный (слизисто-кровянистый). Наблюдают схваткообразные боли в животе, тенезмы. При эндоскопии обнаруживают картину катарального и катарально-геморрагического колита. В поздние сроки возможно развитие портального цирроза печени. 

При японском шистосомозе реакцию на внедрение циркариев отмечают редко. Острый период болезни (болезнь Катаямы) наблюдают значительно чаще, чем при других видах шистосомоза, причем он может протекать как в легкой, так и в тяжелой, молниеносной, форме с редко выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

В хронической стадии преимущественно поражаются кишечник, печень, брыжейка. 

Диагноз основывается на клинико-эпидемиологических данных. Диагноз подтверждается обнаружением яиц в фекалиях (при мочеполовом шистосомозе в моче), данными эндоскопических исследований (ректороман ос копия, цистоскопия). В качестве вспомогательных используют серологические методы (РСК, РИФ, ИФА) и кожную аллергическую пробу. 

Лечение проводят празиквантелем (билтрицид, азинокс). При кишечном и мочеполовом шистосомозе препарат назначают в дозе 40 мг/кг однократно, при японском — по 30 мг/кг 2 раза в течение суток. 

Прогноз серьезный. В остром периоде возможны летальные исходы при японском шистосомозе. Летальность в поздние сроки связана с развитием цирроза печени, гидронефроза, опухолей мочевого пузыря, сердечно-легочной недостаточности. 

Профилактика. Основные направления: раннее выявление и лечение больных, уничтожение моллюсков в водоемах биологическими и химическими методами, отказ от купания, хождения по воде в зараженных водоемах.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Борьба с инфекцией

При подозрении на заражение шистосомами необходимо сдать анализы. Микроскопическое определение яиц в кале или моче – наиболее распространенный метод подтверждения диагноза. Анализ может быть сдан повторно. Это связано с тем, что яйца в кале выделяются в разном количестве.

Другой метод – это определение антител. Такая необходимость возникает, когда яйца в кале или моче не обнаруживаются, но человек недавно был в регионе, где распространен шистосомоз. Чувствительность и специфичность анализа зависят от типа антигена и процедуры.

При выявлении паразита лечение шистосомоза проводится с помощью Празиквантела. Препарат назначается врачом, который строго контролирует дозировку. Необходимое количество лекарства определяется на основе массы тела пациента. Возможно использование таких препаратов, как Метрифонат, Ниридазол, Гикантон. Лечение может продолжаться несколько недель.

В тяжелых случаях, когда мочеполовой шистосомоз привел к поражениям внутренних органов, требуется хирургическое вмешательство. Эффективность медикаментозной терапии оценивается при помощи анализов.

Основные цели лечения шистосомоза – это избавление от заболевания и предотвращение развития острой инфекции в хроническую форму. При подозрении на заражение кровяными сосальщиками нужно обязательно посоветоваться с врачом. Лечение нужно провести независимо от наличия проявлений, ведь взрослый паразит может обитать в организме хозяина долгие годы.

Осложнения

Запущенная инфекция приводит к опасным последствиям для здоровья. Яйца кровяной шистосомы могут осесть в печени. Со временем в брюшной полости начинает скапливаться жидкость, расширяются вены пищевода, что может привести к смертельному исходу. Другое опасное осложнение при хронической тяжелой инфекции – фиброз печени.

Мочеполовой шистосомоз у женщин без лечения приводит к бесплодию. У курящих мужчин он повышает риск развития онкологических болезней мочевого пузыря. Вероятно, это связано с тем, что постоянное раздражение слизистой органа делает ее беззащитной перед воздействием канцерогенных веществ табака.
У женщин мочеполовой шистосомоз может стать причиной поражений и узлов на наружных гениталиях. Так становится возможным появление дополнительного пути заражения ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Профилактика

Оказавшись в стране, где распространен шистосомоз, во избежание заражения следует держаться подальше от водоемов. Купание в незнакомой тропической речке или пруду грозит и другими опасными инфекциями. Поэтому:

• Всегда употребляйте только чистую кипяченую воду.
• Постарайтесь воздержаться от половых контактов с незнакомыми людьми.
• После возвращения домой не поленитесь сдать анализы на шистосомоз и другие паразитарные инфекции и пролечитесь при необходимости.

Хотя в наших широтах заражение кровяными сосальщиками маловероятно, риск инфекции повышен при посещении определенных регионов мира. Учитывая, насколько опасными могут быть последствия шистосомоза для здоровья, при появлении подозрительных симптомов необходимо сдавать анализы и проходить лечение.

Материалы по теме