Вывих плеча плечевого сустава

Симптомы вывиха сустава плеча

Первичные признаки возникают сразу после травмы плеча, на них и помощь строится. Пациент ощущает резкую боль и мгновенное ограничение подвижности пострадавшей конечности. Внешние симптомы, по которым можно распознать вывих:

• Пациент рефлекторно старается максимально снизить нагрузки на руку со стороны травмированного сустава, потому удерживает ее здоровой рукой в согнутом положении, отведя немного в сторону и вперед;
• Типичная деформация сустава – при взгляде спереди или сзади он выглядит плоским, в зависимости от направления вывиха заметно выпячивание головки кости, с противоположной стороны, напротив, западение.

Если вывих застарелый, суставная капсула уплотняется, ткани становятся толще, теряя при этом эластичность. В суставной полости начинает развиваться фиброз, со временем фиброзные волокна выстилают всю внутреннюю поверхность сустава. Окружающие мышцы из-за отсутствия адекватных нагрузок атрофируются.

Чем старше вывих, тем сильнее разрастаются фиброзные и жировые ткани в полости сустава и вокруг него. Происходит склероз синовиальной оболочки, хрящи полностью изменяют свою структуру, часто наблюдается оссификация сустава.

Как проводится диагностика привычного вывиха

При осмотре врач выявляет атрофирование дельтовидной мышцы, форма плеча остается без изменений, но при этом отмечается нарушение функций его сустава. Более или менее выражены следующие симптомы:

1. Симптом Бабича – ограничение пассивного ротационного движения при отведенной под прямым углом конечности, согнутой в локтевом суставе. Причина ограничений – опасения нового вывиха.
2. Симптом Вайнштейна – ограничение активного ротационного движения плечевым суставом в том же положении и по той же причине.
3. Симптом Степанова – пациент укладывается на кушетку, ему предлагается совершить все то же ротационное движение. Ротация плеча выполняется, но при этом пациенту не удается коснуться тыльной стороной кисти поверхности, на которой он лежит.
4. Симптом «ножниц». Если пациент поднимет обе руки вверх и попробует отклонить их назад, за спину, со стороны пострадавшей конечности будут отмечаться ограничения.

Даже если все эти симптомы подтверждены, рентгенография необходима, ее помощь будет неоценима. С ее помощью устанавливается наличие и степень остеопороза головки кости, другие дефекты костной и хрящевой ткани.

Диагностика вывиха сустава

Вывих сустава диагностируется по определенным показателям. Многие из них мы уже перечислили среди симптомов. Но все равно травматолог производит профессиональный осмотр, делая вывод на основании тех жалоб, которые он перечисляет.

Важное значение имеют и другие медицинские обследования. Большой результативностью отличается рентгенологическое исследование, для которого применяют метод прямой проекции или, при необходимости, осевую технологию

Качество рентгеновского снимка достаточно, чтобы просмотреть место расположения головки кости, выявить особенности её смещения, что также приводит к повреждениям целостности скелета. Важнейшей задачей остается выявление того, что это за вывих — передний или задний. Важно выявить — нет ли переломов.

Особенности привычного вывиха плеча

Привычный вывих сустава плеча является серьезной патологией, обычного вправления в этом случае для восстановления сустава и его функций будет недостаточно. Факторами, провоцирующими развитие привычного вывиха, являются:

1. Перелом суставной впадины лопатки.
2. Разрывы сосудисто-нервного пучка.
3. Повреждения суставной губы.

В большинстве случаев главная причина патологии – небрежное лечение. Это могут быть некорректные методы вправления, недостаточный уровень иммобилизации сустава, неправильная тактика лечения, преждевременные нагрузки. Еще незажившие ткани мышц, связок, капсулы снова повреждаются, затем происходит вторичное затягивание.

В результате образовываются рубцы, которые нарушают мышечный баланс. Сустав становится нестабильным и при малейшей неаккуратности головка кости вновь и вновь вскальзывает полностью или частично из суставной впадины.

Различают две разновидности нестабильности сустава плеча: компенсированная форма и декомпенсированная форма. В компенсированной форме выделяют три стадии:

• Субклинических проявлений;
• Клинических проявлений;
• Выраженных клинических проявлений.

Такая классификация позволяет максимально точно определить тяжесть повреждений и состояние больного, а значит, назначить оптимальное лечение и оказать помощь, даже в домашних условиях В частности, на стадии субклинических проявлений достаточно консервативных методов, если же патология перешла в следующие стадии, требуется оперативное лечение и продуманная реабилитационная терапия.

Классический случай формирования привычного вывиха плеча выглядит так: вначале происходит травматический вывих, лечение проводится с халатностью или прервано преждевременно по легкомыслию пациента. Как следствие, происходит повторный вывих, даже при отсутствии нагрузок на сустав.

Чем чаще происходят такие вывихи головки, тем менее они болезненны и тем проще процедура вправления. В конце концов, пациент уже не обращается к медикам, а решает проблему сам. Вправления могут выполняться самостоятельно, путем ротации плечевого сустава, тракции плеча нетравмированной рукой, или тракции поврежденной конечностью, кисть которой фиксируется между коленями.

Отмечались случаи, когда вывихи происходили до 3 раз в сутки, в том числе и во сне. Иногда пациенту достаточно было просто поднять или согнуть руку, чтобы произошло выпадение головки кости из лопаточной впадины.

Диагностика травматического вывиха

Обязательно проводится осмотр пациента и пальпация травмированного сустава. Отмечаются такие симптомы, как смещение головки кости по направлению вперед или назад от лопаточной кости. На фото показан деформированный сустав при классическом переднем вывихе плеча.

Выполнить активные движения суставом пациент не в состоянии. А при попытке выполнения пассивных проявляется эффект «пружинящего сопротивления». Вращательные движения плечом проецируются на смещенную головку кости. При этом движения расположенными ниже суставами руки выполняются в полном объеме.

При пальпации и проверке подвижности сустава пациент жалуется на боль. Но проверку движений и чувствительности кожных покровов провести нужно обязательно, чтобы выявить или исключить симптомы повреждения мышечных нервов.

В большинстве случаев повреждается подмышечный нерв. Часто травмируются сосуды и артерии, поэтому пульсация на травмированной конечности также всегда проверяется и сравнивается с пульсацией на здоровой.

Окончательный диагноз ставится только рентгенографии. Попытки вправления и начало лечения без регнтгеновского снимка расцениваются как грубые медицинские ошибки. Можно не заметить симптомы перелома лопаточной кости, головки или других суставных элементов и при манипуляциях причинить пациенту еще больший вред.

При диагностике застарелых вывихов сложностей не возникает. Проблематично решить, как лечить вывих плеча, чтобы вернуть конечности функциональность.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз в соответствии с МКБ 10, необходимо провести ряд обязательных обследований. Сначала врач осматривает пациента. В зависимости от его состояния назначаются конкретные исследования. Они помогают поставить диагноз по МКБ 10, определить, как лечить пациента. Поэтому обязательно необходимо направить человека в больницу, так как тщательную диагностику невозможно провести в домашних условиях. На улице или дома может быть оказана только первая помощь.

Самым важным методом исследования является рентген. Он проводится всем, у кого есть подозрение на вывих, потому, что дает возможность точно определить вид повреждения и предположить, какие могут быть последствия.

Врач не проводит вправление вывиха без рентгена. Его суть заключается в получении специальных изображений, на которых отображаются анатомические плечевые структуры. Лучи рентгена, когда проходят через организм, отчасти поглощаются, степень этого процесса зависит от типа органа и ткани. Чаще всего осуществляется рентген плеча в двух проекциях.

Для уточнения диагноза в соответствии с МКБ 10 и определения тактики лечения вывиха правого или левого плеча врач может назначить проведение КТ, МРТ, ультразвукового исследования. Так можно понять необходимость ношения бандажа, операции и так далее.

Причины

Есть разные причины вывиха, но самая распространенная – травма, иначе говоря – силовое воздействие на сустав. К другим причинам следует отнести:

• сильную активность суставов или гипермобильность – это болезнь, при которой в суставе происходят нехарактерные для него движения;
• анатомические особенности суставного лопаточного углубления, такие как маленькая глубина, неполноценная форма и другие;
• осуществление одинаковых повторяющихся движений, которые сопровождаются постоянными растяжениями капсулы и связок — такое наблюдается у спортсменов, например, пловцов, теннисистов.

Лечение травмы плечевого сустава

Сразу же после обращения в больницу производится местное обезболивание. После этого делается рентгенологический снимок, благодаря которому травматолог может определить характер травмы и ее сложность. При застарелой травме, сопряженной, например, с переломом, может быть произведено хирургическое вмешательство.

Лечение назначается в зависимости от того, какой вид перелома был получен, но, как правило, начинается он именно с вправления кости на место. Процедуру проводит опытный врач. Если сустав вправить не получается такими способами, то прибегают к хирургическому методу лечения. В этом случае доктор, введя пациенту общий наркоз, исправит проблему и зафиксирует соединение швами или спицами в суставной впадине.

Сразу после вправления кости на место, лечение производится благодаря проведению иммобилизации. Поврежденную руку фиксируют, чаще всего, при помощи гипса, приматывая ее к туловищу человека, тем самым полностью обездвиживая конечность. Полный покой травмы помогает избежать рецидивов и способствует скорейшему заживлению. Ходить с гипсовой повязкой придется около месяца. В случае если перелом сложный, то лечение может затянуться на более длительный срок.

Четвертый этап предполагает проведение реабилитационных мер, которые не менее важны для полного заживления травмированного плечевого сустава.

Интересно, что доктора придумали вместо неудобной гипсовой повязки применять слинг-повязку, которая более удобна для ношения и не сдавливает туловище. Кроме этого, возможно применение иммобилизации с отведением. В таком положении передняя капсула натягивается и прижимается к оторванной в передней части суставной губы. Конечно же, в этом случае существенно повышаются шансы более быстрого срастания поврежденных составных частей скелета и понижается риск получить привычную травму.

Если после получения увечья  прошло больше суток, то лечение производиться будет достаточно долго. Происходит это из-за того, что мышцы сокращаются, удерживая неправильное положение кости. В этом случае вправление производится под анестезией. Возможно, что врач назначит некоторые лекарства, которые расслабят мышцы. Если же вывих все равно вправить не удалось, то прибегают к оперативному вмешательству, вправляя кость открытым способом. Правильность вправления определяется при помощи рентгенологического снимка.

Лечение предполагает в себе адекватное обезболивание в первые дни после получения травмы. Применяются так же и противовоспалительные препараты, позволяющие избегать распространение инфекции, которая осложнит протекание болезни. Кроме всего прочего, в первые три-четыре дня для снятия отека и болевого синдрома могут применяться холодные компрессы.

C9aiyPsbZHA

На протяжении всех дней, за которые происходит лечение, лучше всего принимать некоторые поливитаминные комплексы. Они помогут восполнить недостаток тех элементов, которые необходимы для хорошего заживления костной ткани.

После повреждения тканей может возникнуть такое осложнение, которое называется хронической нестабильностью плечевого сустава. Именно из-за этой проблемы может случиться повторный вывих. Они происходят чаще всего у людей моложе тридцати лет, в более старшем возрасте риск повторного вывиха гораздо ниже, но они носят более тяжелый характер.

Одним из осложнений считается травма, сочетающаяся с переломом. Данный тип травмирования называется переломовывихом.

Лечение нестабильного перелома эффективно проводится только благодаря оперативному вмешательству. Применение других способов лечения не даст практически никаких результатов. Чаще всего операция выполняется без проведения разреза кожного покрова, а при помощи артроскопии.

Какие бывают виды вывихов

Смещение суставных головок плеча могут быть следующими:

Патология может развиться в период развития плода.

• Травматические, возникающие вследствие травмы.
• Привычный вывих плеча или хронический, при котором смещение происходит вследствие ослабления связок.
• Врожденный, когда патология случается в период внутриутробного развития.

По давности травмирования различают следующие типы:

• Свежий, произошедший не позже 72 часа.
• Несвежий — срок составляет от 3-х суток до 3-х недель.
• Застарелый исчисляется сроком более 1 месяца.

По сложности травмы подразделяют таким образом:

• Неосложненные, когда вывих не сопровождается травмированием окружающих тканей.
• Осложненный, при котором происходит перелом костных соединений, разрыв связок и сухожилий, защемление сосудов или нервов.

Классификация по локализации повреждения следующая:

• Передний, который подразделяется на подмышковый, подключичный, внутри- и подклювовидный.
• Задний вывих плеча бывает подостный (проходящий под осью лопатки) и подакромиальный. Особенность повреждения — рука поднимается вверх и ее невозможно опустить.
• Нижний, т. е. подсуставной.

Анатомическое строение плечевого сустава

Сустав плеча образуется тремя основными костями: ключицей, которая напрямую не связывается с этим суставом, но определяет его важнейшие двигательные функции, плечевой костью, а также суставной впадиной (гленоидальной) лопатки.

Головка кости при этом полностью соответствует размерам гленоидальной впадины. Суставная впадина обрамляется, так называемой, суставной губой – особым хрящом, который фиксирует головку кости в анатомически верном положении. Важным составным элементом плечевого сустава является также капсула сустава, которая по структуре отвечает соединительной ткани. Отличительной анатомической особенностью плечевого сустава также являются три пучка связок и сухожилий. Вместе с мышцами они удерживают кости и суставную капсулу, допуская лишь естественную нестабильность. Так, например, подвывих плечевого сустава может спровоцировать разрыв связок, мышц и сухожилий, что в свою очередь приведет к аномальной нестабильности плеча.

Вывих книзу cavitas glenoidalis

Наблюдается редко. Конечность замыкается в положении отведения. Некоторые авторы такой вывих именуют luxatio erecta.

Повреждения нервов

Один из 7 вывихов плеча осложняется параличом нерва вследствие первичного растяжения ветвей плечевого сплетения. Если каждый пациент проходит специальное неврологическое исследование, процент осложнений значительно снижается. Чаще всего при вывихе страдает дельтовидная мышца, которая может быть парализована вследствие поражения п. circumflexus, заднего или наружного ствола плечевого сплетения. Частота повреждения n. circumflexi обусловливается его коротким фиксированным прохождением от задней поверхности подмышечной впадины вокруг наружной стороны плеча кпереди. Такое расположение нерва таит в себе угрозу его травмирования при переднем вывихе плеча. Паралич дельтовидной мышцы распознается в ранней стадии одной пальпацией мышечного брюшка, причем больному рекомендуют одновременно производить отведение плеча, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой хирурга.

Повреждения других нервов распознаются путем обычного неврологического исследования.

Повреждения сосудов

Иногда смещенная головка плеча надавливает на сосуды в подмышечной впадине. До вправления вывиха рука может оставаться синюшной и холодной. В редких случаях происходят разрыв подмышечной артерии и образование травматической аневризмы, особенно при попытке вправления старого вывиха насильственными манипуляциями.

Лечение.

Вправление по Кохеру

Головка плеча удерживается в смещении и ротации кнутри сокращением и укорочением подлопаточной мышцы

Для того чтобы вправить вывих, нужно эту мышцу осторожно, но хорошо растянуть до ее постоянной длины. Больного укладывают на кушетку, и хирург становится рядом с ним

При вывихе правого плеча хирург захватывает локоть правой рукой, а лучезапястный сустав — левой. Правой рукой сильно натягивают плечо. Во время натяжения плечо очень осторожно и ровно ротируют кнаружи, отводя кисть кнаружи до 80°. Удерживая конечность в положении наружной ротации, приводят локоть к туловищу, слегка заводя его на грудь.

Наконец, на последнем этапе конечность ротируют кнутри и руку кладут на противоположное здоровое плечо (рис. 193).

Вправление должно производиться очень медленно и последовательно, без рывков, чтобы головка скользила на свое место. Часто хирург даже не может установить, на какой из стадий произошло вправление. Нет надобности ждать характерного щелканья. Часто такой звук вовсе не говорит об успешности вправления, а зависит от перехода одного смещения к другому

Наиболее важным моментом является то, что наружное ротационное движение должно совершаться медленно и осторожно. Надо помнить, что разорвать подлопаточную мышцу форсированной ротацией очень легко

Автору пришлось наблюдать 2 случая осложнений вправления — спиральные переломы шейки. Неосторожные манипуляции превратили наиболее простое из повреждений — вывих плеча в самое тяжелое — перелом-вывих.

Вправление по Гиппократу

Если описанные манипуляции не достигли цели и первые попытки вправления остаются безуспешными, можно применить метод Гиппократа: вытяжение за конечность с противовытяжением, производимым ногой хирурга без башмака, упирающейся в подмышечную впадину больного (рис. 194).

Больной лежит на полу в горизонтальном положении. Хирург крепко захватывает кисть руки двумя руками и ставит свою ногу в носке в подмышечную впадину (правую ногу при вывихе правого плеча и левую — при вывихе левого плеча), производя сильное постоянное натяжение. Конечность слегка ротирует кнутри так, чтобы головка плеча направлялась в суставную впадину. Во время продолжающегося вытяжения конечность может быть ротирована кнаружи.

Против этого метода были возражения из-за возможности повреждения нервов. Но если бы производилось тщательное предварительное неврологическое исследование, то было бы обнаружено их предшествующее повреждение. Трудно представить, чтобы полминутное давление стопы хирурга, которая даже не лежит в подмышечной впадине, а помещается между грудной стенкой и диафизом плеча, могло вызвать паралич нерва.

Вправление при luxatio

erecta

Этот вид вывиха легко вправляется вытяжением конечности с помощью полотенца, наложенного на грудную клетку и надключичную область для противонатяжения. Плечо постепенно приводят к грудной клетке. Смещение кзади вправляют вытяжением и ротацией и, если требуется, прямым давлением позади головки плеча.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы

До иммобилизации конечности прибинтовыванием ее к туловищу или прикреплением липким пластырем надо предложить больному отвести плечо, чтобы проверить целость сухожилия надостной мышцы

Очень важно уметь установить это повреждение с самого начала. Если разрыв сухожилия надостной мышцы не обнаружен до иммобилизации, может пройти много недель или месяцев, прежде чем это будет установлено

Единственным средством лечения в поздних случаях является трудное оперативное вмешательство.

При распознавании осложнения конечность иммобилизуют на шине в положении отведения и наружной ротации. Полное функциональное восстановление обычно достигается без операции.

Последующее лечение

Широкую прокладку из ваты помещают в подмышечную впадину, лучезапястный сустав подвешивают на повязке с воротником и манжетой и конечность прибинтовывают к туловищу для предупреждения наружных ротационных движений плеча. Пальцы, лучезапястный сустав не бинтуют и назначают постоянные активные упражнения. Все бинты и повязки снимаются через 3 недели и движения в плечевом и локтевом суставах восстанавливают активными упражнениями. Пассивных растяжений, являющихся причиной постоянной тугоподвижности плечевого сустава и оссифицирующего миозита, применять не следует. С другой стороны, трехнедельная иммобилизация после повреждений сустава не грозит опасностью образования тугоподвижности сустава, если производятся активные движения без пассивных растяжений. Полное восстановление наблюдается через 5-8 недель.

Симптомы и признаки

Чаще всего наблюдается подмышечный вывих, а именно – подклювовидный. Частота этого вида вывиха объясняется тем, что здесь суставная сумка менее всего укреплена. Реже наблюдаются передние виды вывиха плеча, особенно подключичный; при них должен последовать значительный разрыв мышц, укрепляющих плечевой сустав. Также редко приходится видеть задний вывих плеча, потому что задняя часть суставной капсулы отличается плотностью и к тому же подкрепляется крепкими мышцами.

Обыкновенно, приходя с вывихом плеча, больной с крайней осторожностью держит повреждённую руку за предплечье здоровой рукой, склоняет голову и сам весь перегибается на больную сторону. При осмотре повреждённая рука оказывается отведённой от туловища и кажется как бы переломленной у прикрепления дельтовидной мышцы, причем заметно исчезновение нормальной округлости плечевого сустава: дельтовидная область, выпуклая у здорового человека, здесь является плоской

При ощупывании области плечевого сустава дельтовидная мышца оказывается напряжённой, но при сильном давлении под ней ощущается углубление, указывающее на то, что здесь больше нет головки; в то же время легко ощупывается акромиальный отросток, который, вследствие отсутствия под ним плечевой головки, выпячивается и как бы обостряется. Если взять повреждённую руку за локоть и начать приводить её к туловищу, то этого сделать не получается. Локоть и нижняя часть плеча всегда при вывихе остаются на определённом расстоянии от туловища, например, на расстоянии в 4-8 см; случается, что локоть удаётся опустить вниз, прижимая к боку больного, и даже привести в соприкосновение с тазом, но это приведение кажущееся: больной в это время перегибается, удаляя грудь от локтя так, что расстояние между ними остаётся одно и то же. Затем, если мысленно провести линию чрез плечевую кость снизу вверх, то она пойдет не по направлению плечевого сустава как в нормальном состоянии, а мимо сустава. Это изменение направления оси плечевой кости вместе с напряжением дельтовидной мышцы и вызывает кажущееся искривление, которое производит такое впечатление, как будто кость переломлена.

Все эти признаки свойственны всем видам вывихов плеча. Самые главные признаки – пустота плечевого сустава, из которого ушла головка плеча, и отведение руки или, вернее, локтя от туловища. На основании этих явлений можно с уверенностью предположить, что у больного имеется вывих плеча.

Вопрос о виде вывиха плеча решается главным образом положением плечевой головки; кроме того некоторые явления, общие всем видам вывихов плеча, изменяются при различных видах, и это также может помогать определению вида вывиха.

При подсуставном вывихе локоть удалён от туловища больше чем при всех других видах, и притом по направлению прямо кнаружи; головка же прощупывается в виде выпуклости прямо подмышкой посредине её. Что это именно плечевая головка, можно убедиться, взяв одной рукой за локоть, а другую положив подмышку и производя ротаторные (вращательные) движения плеча. Если вместе с плечевой костью прощупываемое подмышкой тело движется, то значит имеется дело с плечевой головкой, которая притом не представляет перелома, потому что, будучи отломлена, она бы с телом плечевой кости не двигалась. Так как при подсуставном виде вывиха плеча головка стоит ниже сустава, то появляется удлинение руки при измерении.

Подклювовидный вывих отличается только тем, что головка хотя и прощупывается чрез подмышку, но не посредине подмышечной впадины, а в переднем её отделе, как раз сзади большой грудной мышцы, образующей переднюю стенку.

При предсуставном вывихе наблюдаются все те же симптомы, что и при предыдущих видах, но головка чрез подмышку не прощупывается; она уходит вглубь под мышцы и образует лишь выпячивание большой грудной мышцы спереди плечевого сустава.

Редкая форма подключичного вывиха узнается по присутствию головки как раз ниже ключицы; имеющаяся здесь ямка (ямка моренгейма) сглаживается; головка тут легко прощупывается; конечность по причине стояния плечевой головки выше сустава должна быть укорочена.

Наконец также редкий подостный вывих плеча определяется направлением оси плечевой кости кзади и нахождением головки под остью лопатки. Отведение руки при этом виде вывиха плеча наименьшее; это обусловливается подвижностью лопатки, которая легко смещается и позволяет приводить руку к туловищу больше чем при передних и нижних видах; при последних видах головка плеча упирается, встречая препятствие в укреплённом плечевом своде.

Решающим при диагностике вывихов плеча является рентгенологическое исследование, которое выполняется в двух проекциях: передней и аксиальной.

Физиотерапия

В первую неделю физиотерапии главная цель – снять отёк и гематому, уменьшение боли и укрепление тканей. Следующий этап процедуры направлен на улучшение кровообращения и восстановление пострадавших тканей.

Для обезболивания назначают диадинамотерапию, амплипульстерапию и ультрафиолетовое облучение (средней волны).

Для противовоспалительной профилактики дается направление на СВЧ или УВЧ-терапию.

Назначается гальванотерапия, электрофорез (например, с никотиновой кислотой), инфракрасное облучение и лазеротерапия для расширения сосудов в травмированной области.